Le verruche sono dermatosi neo produttive provocate da virus della famiglia papova – viridae definiti: Human papilloma virus ( H.P.V. ). Attualmente si identificano oltre una cinquantina di tipi di H.P.V. responsabili di varie patologie dermatologiche.

Epidemiologia
La prevalenza delle verruche cutanee è valutata sul 7 – 10% della popolazione generale, in netto aumento da 2 – 3 decenni. I bambini in età scolare e i giovani adulti, costituiscono il principale serbatoio dei virus delle verruche volgari, le più frequenti ( 58 – 70% ) delle verruche, e delle verruche plantari ( 24 – 34% ), con picco tra i 10 e i 14 anni. La loro trasmissione è favorita dai microtraumi ( gomiti, ginocchia ) e dall’abitudine a frequentare le piscine ( verruche plantari ). Il periodo di incubazione varia da tre settimane a otto mesi.

Verruche plantari
Aspetti clinici
Si distinguono due varietà di verruche plantari. La più frequente è la verruca plantare semplice dovuta ad H.P.V.1 endofitica, profonda, dolorosa, lenticolare grigio – giallastra spesso unica. Si tratta di una lesione discoide circondata da uno spesso anello corneo che ricopre parzialmente il centro della lesione, la cui superficie ipercheratosica è picchiettata di punti nerastri ( capillari trombizzati ). In caso di notevole ipercheratosi le verruche plantari sono ben evidenziabili inumidendole con alcool o sezionandole superficialmente ed orizzontalmente con un bisturi. L’altra varietà, meno frequente ( 26% delle verruche plantari ) è rappresentata da verruche superficiali ( H.P.V.2 ), non dolorose, spesso multiple e confluenti in una placca cheratosica, le cosiddette verruche a mosaico. Tendono spesso a regredire specie nel bambino, ma spesso sono recidivanti.

Verruche volgari
Aspetto clinico
Localizzate essenzialmente sulla superficie dorsale delle mani e delle dita, più raramente palmari, le verruche volgari ( da H.P.V.2 ) sono esofitiche: la loro superficie emisferica o appiattita, è irta di proiezioni villose cornee; talora è solcata da fenditure. Il numero degli elementi è variabile, da pochi a diverse decine, a volte confluenti. Le verruche peri – ungueali e sub – ungueali possono causare alterazioni dell’annesso; spesso sono dolorose, specialmente quando sono localizzate sotto il bordo libero – distale o marginale e scollano la lamina dal suo letto. Le altre localizzazioni sono meno frequenti. A livello del segmento cefalico ( viso, cuoio capelluto ), le lesioni assumono l’aspetto di verruche filiformi o digitate, selettivamente disposte attorno agli orifizi o tempestanti il collo e la zona della barba degli adolescenti e dei giovani adulti ( autoinoculazione da rasatura ), spesso associate a papule emisferiche dalla superficie liscia ( lesioni iniziali ). Le verruche delle mani non sono tutte dovute ad H.P.V.2. Nel 13% dei casi sono verruche palmari da H.P.V.1. Sono più rare le verruche endofitiche ed esofitiche associate a H.P.V.4 o H.P.V.7, osservate frequentemente, ma non esclusivamente, nei macellai.

Verruche piane
Le verruche piane sono lesioni micro – papulose ( 2 – 4 mm di diametro ), rilevate, di 1 – 2 mm, di colore roseo o bruniccio talora confluenti; prediligono il dorso delle mani, il viso, gli arti superiori e le ginocchia. Subiscono spesso fenomeni flogistici cui segue la desquamazione superficiale. Frequentemente compaiono con carattere eruttivo. Prediligono l’età infantile e giovanile. Persistono per mesi o per anni, ma possono regredire spontaneamente; in tal caso si circondano di un alone depigmentato, si infiammano e divengono pruriginose. Agenti eziologici sono H.P.V.3 e H.P.V.10.

Epidermodisplasia verruciforme di Lewandowsky e Lutz
È una geno dermatosi rara, autosomica recessiva, caratterizzata da un’infezione cutanea da H.P.V., disseminata ad evoluzione cronica. La malattia è familiare nel 20% dei casi e si scopre una consanguineità nel 10% dei pazienti. I malati sono elettivamente infettati da certi tipi di papilloma virus, ma la prognosi è legata al potenziale oncogeno di alcuni di essi, i quali sono rinvenuti con maggiore frequenza: specialmente H.P.V.5 e H.P.V.8 che infettano il 90% dei malati, un terzo dei quali sviluppa carcinomi cutanei multipli fin dall’età di 30 – 40 anni. Gli altri tipi più frequentemente isolati sono H.P.V.17 e H.P.V.20. Due tipi di lesione cutanea sono altamente caratteristici della malattia e permettono una diagnosi precoce prima che insorgano i carcinomi cutanei. Da una parte si tratta di una eruzione persistente di papule leggermente desquamanti o ipercheratosiche, simili a verruche piane, isolate, talora confluenti in chiazze più o meno grandi H.P.V.8 che infettano il 90% dei malati, un terzo dei quali sviluppa carcinomi cutanei multipli fin dall’età di 30 – 40 anni. Gli altri tipi più frequentemente isolati sono H.P.V.17 e H.P.V.20. Due tipi di lesione cutanea sono altamente caratteristici della malattia e permettono una diagnosi precoce prima che insorgano i carcinomi cutanei. Da una parte si tratta di un’eruzione persistente di papule leggermente desquamanti o ipercheratosiche, simili a verruche piane, isolate, talora confluenti in chiazze più o meno psoriasiformi; dall’altra parte, di lesioni eritematose, talvolta trofiche, pigmentate, finemente desquamanti, somiglianti agli elementi della pitiriasi versicolor. Queste lesioni prediligono il dorso delle mani, gli avambracci, il viso, le gambe ed il tronco. Possono associarsi ad altri tipi di papillomi. La maggior parte dei malati è affetta da un difetto dell’immunità cellulare che si esprime anormale risposta linfocitaria ai fitogeni. L’evoluzione e la prognosi sono dominate dallo sviluppo di neoplasie maligne: malattia di Bowen, carcinomi spinocellulari e basocellulari, che compaiono con maggiore frequenza a livello della fronte e del viso; ciò suggerisce un ruolo promuovente degli ultravioletti.

Diagnosi
L’esame istologico ed ultrastrutturale dei papillomi o verruche permette in certa misura di porre la diagnosi eziologia poiché certi tipi di H.P.V. esercitano un effetto citopatogeno specifico. La verruca plantare semplice è caratterizzata dalla presenza di inclusioni eosinofile nel citoplasma e nel nucleo dei cheratinociti; esse corrispondono alla proteina specifica, la sintesi della quale è indotta da H.P.V.1; in microscopia elettronica queste cellule dette permissive appaiono molto ricche di virioni intranucleari. H.P.V.2 induce la comparsa di lesioni esofitiche meno ricche di virioni; l’effetto citopatogeno è qui rappresentato da focolai di cellule vacuolizzate contenenti granuli rotondi o irregolari di cheratoialina spesso eterogenea. Le verruche piane indotte da H.P.V.3 sono caratterizzate da acantosi con modica papillomatosi e da una ballonizzazione di cheratinociti. Le lesioni benigne dell’epidermo displasia verruciforme non trasformata e indotte da H.P.V.5 o da H.P.V.8 sono altamente caratteristiche: dalle assisi – sovrabasali fino allo strato corneo si osservano focolai di grandi cellule displasiche, dal nucleo vacuolare ricco di virioni, e dal citoplasma chiaro di aspetto vitreo. La diagnosi virologica viene posta grazie a tecniche biochimiche di analisi molecolare del DNA basata sulla digestione per motivi di restrizione e sulla ibridazione molecolare. I metodi immunologici ( immunofluorescenza, immunoperossidasi ) si avvalgono di sieri immuni rivolti contro l’antigene capsidico di tipo specifico o contro l’antigene comune a tutti papilloma virus dopo rottura delle particelle virali. Solo quest’ultima tecnica è utilizzata nella pratica corrente, ma essa  non precisa il tipo di papilloma virus. La risposta immunitaria gioca certamente un ruolo essenziale nello sviluppo e nella regressione delle verruche come del resto indicano la loro frequenza aumentata e il loro carattere profuso e ribelle dei pazienti affetti da difetti dell’immunità. Il rigetto delle verruche sarebbe legato soprattutto ad una risposta cellulare diretta contro il virus o contro le cellule infette.

Diagnosi differenziale
L’aspetto anatomo – clinico di una verruca plantare semplice è sufficiente per la diagnosi ma in pratica bisognerà escludere la callosità plantare dolorosa, una cicatrice fibrosa o un granuloma da corpo estraneo. Le verruche plantari o palmari superficiali o a mosaico non saranno confuse con una cheratosi puntata o con una cheratodermia circoscritta. Le verruche volgari sono facilmente riconoscibili; si escluderanno una tubercolosi verrucosa da inoculazione, o la malattia di Bowen digitale, gli angiofibromi periungueali dell’epiloia, espostosi o un tumore sub – ungueale; di fronte ad una lesione isolata della faccia, una cheratosi seborroica o un cheratoacantoma. Una gettata eruttiva di verruche piane può simulare un lichen planus.

Trattamento
La regressione spontanea delle verruche, frequentemente osservata, talora indotta, anche sulla base della frequenza con cui essa avverrebbe ( 40% ), non giustifica tuttavia l’astensione terapeutica. La loro contagiosità è un elemento a favore della loro precoce eliminazione; il dolore e il fastidio dovuti a certe localizzazioni impongono al medico misure terapeutiche adatte al tipo clinico e alla sede. La crioterapia con azoto liquido che scolla la verruca dalla sua base connettiva è il trattamento di scelta delle verruche volgari; tuttavia presenta l’inconveniente di essere dolorosa soprattutto per quanto attiene le verruche normali peri e sub ungueali, che saranno perciò trattate con preparazione con acido salicilico al 10 – 12% o escisse per curettage in anestesia locale, con le precauzioni del caso a livello della matrice ungueale. Le verruche volgari e le verruche plantari semplici sono facilmente staccate con una curette tagliente in anestesia locale; seguiranno l’ablazione del collaretto ipercheratosico ed infine l’applicazione di acido tricloroacetico a saturazione. Le verruche plantari superficiali a mosaico recidiverebbero invece più facilmente dopo curettage ed è pertanto preferibile trattarle con preparazioni topiche ( acido salicilico al 12 – 20%, podofillina al 15 – 25%, o soluzione di glutatione al 20% ). Si raccomanda la prudenza in caso di verruche piane del volto: si sceglierà allora tra l’astensione della terapia e le applicazioni locali di acido retinico in crema o lozione per 3 – 6 settimane. Ci sono sempre rischi di recidive, indipendentemente dal tipo di trattamento adoperato. L’immunoterapia locale e sistemica delle verruche ( DNCB, levamisolo, isoprinusina ) è stata proposta nei casi resistenti agli altri trattamenti; i risultati sono variabili. Infine i retinoidi ( etretinato, isotretinoina ) e le iniezioni intramuscolari o intralesionali di interferone alfa2 ricombinante hanno fornito risultati incoraggianti.

a cura di:

Prof. Dr. Tommaso Addonisio

presidente SIMBEN

presidente@simben.it       www.tommasoaddonisio.it

Paola D'Incà

Segretario SIMBEN

segreteria@simben.it          www.xbenessere.it

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