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ELETTROTERAPIA

L'obiettivo dei procedimenti elettrochirurgici così importanti per il dermochirurgo e per il medico estetico è la distruzione dei tessuti ( coagulazione, emostasi ) oppure la sezione dei tessuti ( taglio ) attraverso l'utilizzo programmato di corrente alternata ad alta frequenza. L'elettroterapia quindi è una metodologia che, utilizzando corrente alternata ad alta frequenza ( elettrocoagulazione o diatermocoagulazione ) o corrente continua ( elettrocausticazione o ignicausticazione ) detrmina coagulazione o carbonizzazione dei tessuti. Entrambe le tecniche sono impiegate, previa anestesia locale, per l'eliminazione di alcune lesioni virali ( verruche vogari, condilomi acuminati ) o neoformative ( fibromi penduli, cheratosi attiniche, cheratosi seborroiche ), nnonchéin dermatologia estetica ( elettrodepilazione, elettrocoagulazione di piccole lesioni angiomatose, di adenomi, ecc ). Si consigliano invece, come del resto è opinione della maggior parte dei dermatologi, queste tecniche per l'ablazione di neoplasie maligne cutanee ed in particolare degli epiteliomi, a meno che siano molto superficiali e di minime dimensioni; infatti per l'asportazione di epiteliomi si predilige la chirurgia classica per la possibilità di un controllo istologico ed anche per un esito funzionale ed estetico sicuramente migliore in quanto mentre l'asportazione chirurgica lascia una cicatrice lineare, l'elettrocoagulazione può dare facilmente cicatrici discromiche e anche ipertrofiche.

ELETTROTERAPIA CON CORRENTE ALTERNATA A ELEVATA FREQUENZA
L'elettroterapia, in questo caso, utilizza corrente alternata ad alta frequenza e debole intensità, che determina temperature molto elevate in opportuni elettrodi atti a coagulare o carbonizzare i tessuti attraversati a contatto con l'elettrodo stesso.

APPARECCHIATURE
Descriviamo un prototipo di apparecchiatura, in particolare un diatermocoagulatore, che viene collegato con la rete elettrica ( 220 Volt ) costituito da un pannello di questo tipo:

  • Tasto o interruttore di accensione ;
  • Manopola graduata per la regolazione della potenza ( Watt ) del taglio ( elettrotomia ), o del taglio misto a coagulazione emostatica;
  • Manopola per la potenza ( Watt ) della coagulazione pura, monopolare ed eventualmente bipolare ( coagulazione diretta di vasi sanguigni, mediante pinza bipolare collegata all'apparecchio;
  • Presa per collegamento del filo della placca o elettrodo neutro che deve essere posto a contatto con un'ampia superficie cutanea. La placca può essere di metallo ( piombo, alluminio o acciaio ) o di gomma conduttiva;
  • Presa del collegamento del filo dell'elettrodo attivo adattabile ad un manipolo. Il terminale dell'elettrodo attivo può essere aghiforme, sferico, ad ansa a lancetta, ecc. ed è intercambiabile;
  • Presa del collegamento della pinza bipolare, negli apparecchi che la prevedono;
  • Visualizzatori numerici della potenza di taglio e coagulo;
  • Commutatore a pedale unito all'apparecchio mediante cavo che permette di attivare il circuito. In alcuni apparecchi è previsto un doppio pedale, uno per la coagulazione uno per il taglio;
  • Dispositivo di allarme sonoro, che suona in caso di cattivo funzionamento dell'apparecchio ( corto circuiti, fili staccati , errato inserimento dei fili ).

FISICA E MECCANISMO DI AZIONE
La corrente erogata ha frequenza intorno ai 100 MHz. Le onde prodotte sono:

  • Smorzate non possiedono effetto di sezione, ma provocheranno un'elevata distruzione di tessuto con buona emostasi;
  • Non smorzate si otterrà una buona elettrotomia ma con emostasi minima a causa della distruzione modesta di tessuto. La corrente in oggetto, di tipo alternato, ad elevata frequenza e a bassa intensità determina:
  • Fenomeni di depolarizzazione di membrana e conseguente coagulazione cellulare;
  • Effetto termico, che produce carbonizzazione dei tessuti, proporzionale al quadrato dell'intensità di corrente.

APPLICAZIONI
Il diatermocoagulatore permette di utilizzare tecniche differnziate di trattamento di lesioni cutanee come qui riferito di seguito.
Diatermocoagulazione o elettrocoagulazione.
La diatermocoagulazione può effettuarsi con due modalità diverse:
A) monopolare
B) bipolare
A. mediante un solo elettrodo attivo monopolare e la contemporanea azione di una placca che funge da elettrodo indifferente o neutro nei seguenti casi:

  • elettrocoagulazione normale: l'elettrodo attivo viene posto a contatto con la lesione coagulare. A seconda che questa sia più o meno rilevata o profonda si varia il grado di coagulazione, proporzionale alla potenza della corrente ( regolabile con l'apposita manopola dei Watt ). Questa metodica è usata per la distruzione di verruche volgari, condilomi acuminati, granulomi piogenici, fibromi peduncolati, verruche seborroiche. Si utilizzano generalmente terminali a lancetta, falciformi, puntiformi o a punta smussa.
  • Elettrocoagulazione puntiforme: da eseguire tipicamente negli angiomi stellari. Si ricorre ad un elettrodo costituito da un sottile ago che è infisso nella cute per alcuni mm in corrispondenza della parte centrale dell'angioma. Viene erogata una debole potenza per un tempo brevissimo mediante l'interruttore a pedale. In tal modo l'esitoestetico è eccellente. In alcuni pazienti è necessaria un'ulteriore coagulazione puntiforme da effettuarsi a distanza di alcuni giorni dalla prima; questo ovviamente quando, dopo un'apparente risoluzione immediata, ricompare la lesione iniziale.
  • Elettrocoagulazione di vasi: durante interventi dermochirurgici, l'elettrodo è posto direttamente sul piccolo vaso emorragico o, ancor meglio, è applicato, indirettamente su una pinza chirurgica o coker, che pinzano il vaso. La scarica elettrica emessa produce carbonizzazione del vaso e conseguente emostasi. Prima di procedere all'elettrocoagulazione è sempre necessario asciugare il campo operatorio, in quanto la presenza di sangue ostacola la coagulazione elettrica.
  • Elettroessiccazione: si effettua con un elettrodo attivo, generalmente sferico, posto a contatto con la cute. In relazione al basso voltaggio e amperaggio, si provoca un'essiccazione superficiale del tessuto che viene successivamente rimosso mediante curettaggio. L'effetto necrotizzante prodotto dall'elettrodo non è valutabile ad occhio nudo, poiché molto superficiale. La tecnica da ottimi risultati estetici. La metodica si utilizza per asportare neoformazioni superficiali come cheratosi seborroiche piatte, cheratosi attiniche iniziali, lentigo senili, leucoplachie, ecc.
  • Folgorazioni: questo metodo utilizza corrente a basso amperaggio ed alto voltaggio . si forma in tal modo un arco tra la superficie da trattare e l'elettrodo attivo, posto non a contatto, ma a pochi mm dalla cute. Tale tecnica, in genere, viene consigliata per l'asportazioni di lesioni poco rilevate sulla superficie cutanea (cheratosi seborroica, leucoplachie ); la folgorazione determina carbonizzazione superficiale cutanea di colore bruno - nerastro. Si ricorre generalmente al curettaggio successivo. Qualunque tecnica di quelle esposte venga impiegata, la zona trattata si ricopre di un'escara di colore dal giallastro al nero che, se non asportata si autoelimina in circa una o due settimane lasciando la superficie lievemente essudante e successivamente ripara in una o tre settimane. La cicatrice ottenuta, lievemente eritematosa nei mesi successivi all'intervento, mantenendo un'adeguata foto - protezione, diventa normocromica.
  • Elettrotomia: sfrutta la corrente monofrequenziale ad elevata potenza che determina un'incisione cutanea lineare ed una contemporanea emostasi. L'elettrodo attivo ( bisturi elettrico ) è rappresentato da una lancetta che incide la cute mediante una lieve pressione esercitata su di essa. L'elettrodo attivo neutro è rappresentato, come nell'elettrocoagulazione dalla placca metallica accuratamente applicata a contatto della cute del paziente, in una sede vicina ed opposta alla zona da trattare.
  • Elettrodepilazione: per la depilazione definitiva è indispensabile distruggere, tramite una scarica di bassa potenza e brevissima durata, le cellule germinative del pelo localizzate al livello del bulbo pilifero. La depilazione si esegue introducendo la punto dell'ago nel follicolo lungo il fusto del pelo. Dopo l'introduzione si avverte una lieve resistenza rappresentata dalla porzione del follicolo situata al di sotto dello sbocco delle ghiandole sebacee ( colletto del follicolo ). A questo punto si affonda ancora lievemente l'ago fino ad avvertire un'ulteriore resistenza quando si raggiunge la base del bulbo pilifero; si determina allora la scarica elettrica. Dopo la coagulazione del pelo, si procede alla sua asportazione esercitando una lieve trazione mediante una pinza da depilazione. La potenza della scarica va modulata a seconda del calibro dei peli da trattare. Una buona depilazione assicura circa il 70% di successo: ossia 7 peli su 10 non dovrebbero ricrescere dopo una seduta. A distanza di qualche tempo, si riinterviene sul restante 30% e così via. In pratica i risultati non sono sempre incoraggianti, occorre informare di ciò la paziente. Per la depilazione della peluria del labbro, sede particolarmente sensibile, è spesso necessaria un anestesia locale. Si consiglia di evitare la depilazione del labbro superiore per gli scarsi successi definitivi e la frequente scomparsa di esiti cicatriziali discromici più inestetici della peluria.
    A. Elettrocoagulazione bipolare di vasi mediante una pinza bipolare. Questo tipo di
    coagulazione, consigliato in sedi estetiche e in operazioni particolarmente delicate
    ( es. palpebre ) è molto superficiale ed uniforme con produzione di piccola escara puntiforme. L'elettrocoagulazione bipolare si effettua con la corrente ad alta frequenza, basso voltaggio ed intensità tra i 300 ed i 600 mA. Sono inconvenienti della pinza bipolare: la sua relativa fragilità, la difficoltà di sterilizzarla, nonché il suo elevato costo.

DIATERMOCOAGULAZIONE PROGRAMMATA
L'apparecchio, particolarmente tarato, consente di ottenere potenza stabile e precisa durata di emissione. Tale caratteristica viene utilizzata per interventi delicati ed estremamente localizzati, evitando dispersioni di calore nei tessuti circostanti la zona da trattare. Campi di applicazione dermatologica elettiva sarebbero rappresentati da teleangectasia al volto, angiomi stellati, elettrodepilazione.

PRECAUZIONI
Nella coagulazione monopolare l'elettrodo indifferente o neutro ( placca ), al fine di garantire un buon rendimento dell'apparecchio con modesta potenza elettrica, deve essere possibilmente collocato contrapposto ed in prossimità della zona da coagulare. ( ad es. al dorso di un avambraccio, per coagulare una lesione sulla superficie anteriore dello stesso avambraccio ). E' importante che la placca sia ben uniformemente aderente alla cute ( il che assicurato da una cintura elastica o da una lieve pressione esercitata sulla placca stessa ). I pazienti da sottoporre a diatermocoagulazione non devono indossare monili o accessori metallici per evitare eventuali scariche elettriche. La disinfezione delle lesioni da coagulare non deve essere effettuata con liquido infiammabile come alcool, etere etilico, e per lo stesso motivo non si deve usare il cloruro di etile per evitare scoppi. Infine, gli apparecchi che sfruttano energia elettrica ad elevata frequenza, possono disattivare pace maker cardiaci e non devono quindi impiegarsi nei portatori di pace maker. E' molto consigliabile munirsi sempre di mascherina operatoria e di occhiali o visiera trasparente protettiva. La mascherina protegge dall'inalazione di fumo proveniente dalla sublimazione del tessuto carbonizzato, fortemente tossico e potenzialmente cancerogeno come il fumo di sigaretta. Essa evita inoltre, unitamente agli occhiali, che particelle di materiale coagulato schizzino sul viso dell'operatore. E' dimostrato che microframmenti delle lesioni trattate contengono ancora particelle virali di Human papilloma virus, nel caso delle verruche volgari. Anche le microgocce di sangue provenienti dalle lesioni e schizzate lontano durante il trattamento possono infettare con altri temibili virus.

ELETTROTERAPIA CON CORRENTE CONTINUA
L'elettroterapia con corrente continua unidirezionale si giova dell'uso di una corrente elettrica a bassa tensione, ma forte intensità.

APPARECCHIO
L'elettro cauterio ( o termo cauterio o ignicausticatore ) è un apparecchio che trasforma la corrente alternata in corrente continua. E' munito di un regolatore di intensità ( reostato ) e di un filo elettrico che cortocircuita un ansa posta posta all'estremità di un manipolo dotato di un interruttore. L'ansa, costituita di un platino, rappresenta una resistenza elettrica che, attraversata da corrente, diviene incandescente. I terminali, intercambiabili, hanno forma variabile a seconda delle necessità ( ansa più o meno appuntita, retta o ricurva, più o meno grande ).

APPLICAZIONI
In base alla temperatura dell'ansa, proporzionale all'intensità di corrente, si hanno:
• causticazioni superficiali e lievemente emostatiche, ottenute con bassa intensità di corrente. Si impiegano per cauterizzare lesioni scarsamente rilevate quali: verruche piane lentigo senili, condilomi acuminati, papillomi, cheratosi seborroiche superficiali.
• Causticazioni profonde o sezionanti ottenute con elevata intensità di corrente. Si utilizzano per cauterizzare lesioni di maggiori dimensioni ( come verruche vegetanti, ipercheratosiche o plantari, cheratosi seborroiche rilevate )o per la sezione di fibro lipomi peduncolati.
La cauterizzazione ( solo effetto termico ) determina un'eccellente emostasi anche in campo non completamente esangue, ed è meno lesiva rispetto alla diatermocoagulazione nei confronti dei tessuti perilesionali ( mancanza di effetto elettrico ). La riparazione cicatriziale è quindi molto più rapida e trofica: a parità di profondità le cicatrici da ignicausticazione guariscono circa in metà tempo. La ignicausticazione nei portatori di pace maker, per evitare pericolose interferenze indotte dalla corrente alternata.

CRIOCHIRURGIA DERMATOLOGICA
Già dopo le prime esperienze fatte da Campbell White nel 1899 con aria liquida, Pusey proponeva, per evitare rischi di infiammabilità, il ricorso all'azoto liquido, il criogeno ancora oggi più largamente impiegato. Venivano successivamente utilizzati anche altri gas, quali il protossido d'azoto e, con grande fortuna in ambito dermatologico fino agli anni settanta, l'anidride carbonica, impiegata con il ghiaccio secco, da sola o mescolata con acetone. Negli anni sessanta, con la disponibilità di sonde all'azoto liquido circolante idonee a favorire un vero congelamento controllato, nasceva la moderna criochirurgia.
Temperatura dei principali criogeni usati in dermatologia
Freon14 - 33°
Freon12 - 60°
Freon22 - 70°
Neve carbonica - 79°
Protossido d'azoto - 89°
Azoto liquido - 196°

PRINCIPI DI CRIOCHIRURGIA E CRIONECROSI CELLULARE
Due sono i più importanti fattori attraverso i quali il freddo determina la necrosi delle cellule:
• Formazione di cristalli di ghiaccio endocellulare con morte diretta della cellula. Il fenomeno è indotto da un congelamento rapido ed intenso.
• Presenza di cristalli di ghiaccio extracellulare, con aumento della concentrazione salina e richiamo di acqua dalla cellula, che finisce collassata per disidratazione. Tale fenomeno è favorito da un disgelo lento e prolungato. A livello tessutale, la necrosi è completata dalle trombosi e ischemie locali indotte dal congelamento.
Crionecrosi cellulare.Congelamento intenso rapido ghiaccio intracellulare.Disgelo lento ghiaccio extracellulare.Doppio ciclo di congelamento - disgelo Citonecrosi più sicura.
Il congelamento deve essere rapido ed intenso portando a - 50° tutta l'area da trattare o parti determinate di essa. Il tempo di congelamento F.T. ( Freeze Time ) che rappresenta il periodo di tempo durante il quale viene attivamente esercitato il congelamento, va monitorizzato con cura. Esso varierà tra i pochi secondi di applicazione negli angiomi e nelle cheratosi superficiale ai due e più minuti negli epiteliomi invasivi. Il disgelo rappresenta una componente molto importante del trattamento criochirurgico e quanto più esso è lento tanto maggiore l'effetto citolesivo del ghiaccio extra cellulare. Una valutazione sull'estensione del congelamento è ottenibile misurando l'ampiezza dell'alone di gelo che circonda sulla superficie cutanea la formazione trattata: ad un alone più ampio e a lento disgelo, corrisponderà in profondità un congelamento più esteso e persistente. L'ampiezza dell'alone di gelo misurabile sulla superficie cutanea attorno al limitatore, corrisponde approssimativamente alla profondità del congelamento sotto il punto di applicazione. In criochirurgia oncologica, per evitare la persistenza di cellule tumorali superstiti, è raccomandata l'esecuzione di un doppio ciclo completo di congelamento e disgelo.

APPARECCHI PER CRIOGENIA
Gli apparecchi oggi disponibili per criochirurgia con azoto liquido, se si esclude il batuffolo di cotone, solo adatto al trattamento di piccole lesioni benigne o precancerose, sono di due tipi fondamentali, a sonda e a spray. I crio apparati a sonda, ai quali sono applicabili terminali di foggia e taglia diversi, sono particolarmente adatti al trattamento di lesioni in cavità, di lesioni sulle quali sia necessario esercitare anche una compressione ( angiomi, formazioni cistiche ), di lesioni insorgenti in sede critica ( palpebre, narici, labbra pieghe inguinali ),di lesioni puntiformi. In tutti gli altri casi, la criochirurgia dermatologica con azoto liquido può essere agevolmente condotta co apparecchi spray, decisamente più maneggevoli di maggiore semplicità costruttiva, e pertanto più affidabili e meno costosi. La metodica spray è particolarmente adatta al tratamento di lesioni ampie e superficiali, ma essa consente anche un notevole risparmio di tempo nel trattamento di lesioni piccole, non molto numerose, come possono essere le cheratosi seborroiche o le verruche volgari.
Vantaggi della criogenia:

  • semplicità di applicazione
  • infrequenti complicanze infettive
  • minima tendenza cicatriziale
  • trattamento di lesioni multiple
  • possibilità di trattamenti successivi

Inconvenienti della criochirurgia:

  • dolore
  • reazione edemato-congestizia
  • esiti dispigmentari e infiltrativi

Come anche altre terapie fisiche anche la criochirurgia esercita una certa aggressività sui tessuti viventi, con manifestazioni reattive che possono essere assai fastidiose e che devono essere previste con adeguata informazione del paziente. La crioterapia non è indolore, ma al contrario un dolore anche acuto può accompagnare il congelamento e seguire il disgelo. Più fastidiose per rilevanza e durata le reazioni edemato congestizia, che particolarmente vistosa e persistente dopo il trattamento di lesioni del volto, e l'abbondante essudazione che il focolaio di congelamento esprime per più giorni. Tra i possibili inconvenienti post infiammatori, meno frequenti, ma più persistenti, vanno anche ricordati un effetto depigmentante della crioterapia nel punto di applicazione e la comparsa di aloni ipercromici marginali e di reazione nodulo - infiltrative al centro dell'area di congelamento.
Controindicazioni alla criochirurgia oncologica:

  • Epiteliomi a limiti mal definiti
  • Epiteliomi spessi ed infiltrati
  • Epiteliomi in sedi particolari
  • Melanomi

Per l'aumento del rischio di inadeguata bonifica del focolaio neoplastico, la crioterapia trova indicazione meno favorevole negli epiteliomi a margini mal definiti sia in senso laterale che in profondità, in particolare alle pieghe retro - auricolari e naso - labiali. In tali casi, così come nei tumori spessi ed infiltranti, un curettage preliminare può essere in pratica di notevole aiuto. Poco brillante è la resa della crioterapia anche negli epiteliomi localizzati in sedi particolari, quali il cuoio capelluto per la facile recidiva e le estremità degli arti per il rischio di esiti ulcerativi. Nonostante l'elevata sensibilità delle cellule melanocitiche al congelamento, confermata anche dagli ottimi risultati osservati in taluni casi di lentigo - maligna, la crioterapia deve essere considerata inadeguata al trattamento del melanoma perché non consente sufficienti informazioni isto - patologiche sull'estensione della neoplasia e sulla bonifica.
Criochirurgia oncologica monitorizzata clinicamente. Lesioni sottili ( spessore inferiore a 3 mm ). Congelamento 60-90 secondi, alone 5 mm, disgelo 1 minuto. Preferenza per doppio ciclo congelamento disgelo.
In ogni caso la crioterapia oncologica prevede modalità applicative che consentono di evitare, almeno in via teorica presuntiva, la persistenza di cellule tumorali superstiti alla crio necrosi. A tal fine, dopo l'impianto delle termo - coppie nei tessuti che circondano il tumore, l'intera massa tumorale o parte determinata di essa viene congelata a - 50° per 2 - 3 minuti, ai quali corrispondono di solito tempi di disgelo superiori. Il trattamento monitorizzato viene sempre ripetuto in doppio ciclo congelamento - disgelo. Con esclusione dei basaliomi multipli disseminati, nei quali diventa improponibile la biopsia di ogni lesione, in tutti gli altri casi di patologia oncologica la crioterapia va preceduta dall'accertamento istologico. L'anestesia locale necessaria per il prelievo bioptico consente anche di far precedere la crioterapia da una rasatura o shaving delle lesioni esofitiche, insorto su superfici piane e convesse del volto e delle mani o da uno scucchiaiamento delle lesioni basaliomatose endofitiche, con focolai ulcerocrostosi a bordi sottominati e a spessore variabile per concomitanza di aree piane e aree nodulari.
Indicazioni alla criochirurgia oncologica:

  • Epiteliomi baso-cellulari multipli
  • Epiteliomi baso-cellulari pagetoidi ampi ma ben definiti
  • Epiteliomi basocellulari superficiali orecchio, naso, palpebre
  • Epiteliomi spino-cellularisuperficiali o ampi e infetti
  • Epiteliomi baso cellulari e spino-cellulari in pazienti ad alto rischio anestesiologico
  • Tumori in operabili, a scopo palliativo.

Meno frequente il ricorso alla crioterapia nel trattamento degli epiteliomi spino - cellulari, nonostante gli ottimi risultati riferiti in ampie casistiche. Ragionevole è peraltro il ricorso alla criochirurgia negli epiteliomi spino - cellulari superficiali e nel morbo di Bowen e, talora, negli epiteliomi spino - cellulari ricorrenti, multipli, in placche erosive, in soggetti molto anziani, e ad alto rischio anestesiologico. In qualsiasi tipo di tumore inoperabile, specialmente in aree critiche, la criochirurgia può essere impiegata con intento palliativo sul dolore, sulla componente settica e necrotica locale, per contenere vegetazioni delle noplasie e per migliorare aspetto e funzione della parte colpita.

TRATTAMENTO DEI TUMORI CUTANEI
Tra i tumori cutanei, l'epitelioma baso - cellulare, soprattutto nella forma nevica disseminata e in quella piano - cicatriziale in lesioni multiple, rappresenta la condizione di principale indicazione, per la criochirurgia oncologica, quale alternativa a lunghe serie di exeresi chirurgiche. Anche su epiteliomi basocellulari singoli, superficiali, a bordi ben definiti, ma troppo ampi per una exeresi con riparazione diretta e situati in zone a rischio per trattamenti fisici diversi, la crioterapia offre garanzie di sicura bonifica e buon esito cicatriziale.

ACNE*
Nell'ambito dei trattamenti ambulatoriali periodici sulle lesioni acneiche polimorfe, accanto alla toletta strumentale e alle infiltrazioni con triamcinolone, è proponibile la crioterapia con spray o con sonda piccola per accelerare la deterione delle lesioni papulo - pustolose, nodulari e cistiche. Nell'acne del volto è opportuno limitare il trattamento a poche lesioni per lato in ogni seduta.
Modalità: congelamento 10 - 15 secondi, alone 1 mm, disgelo 15 secondi.
 
NEVI EPIDERMICI*
La crioterapia può allontanare per qualche tempo le vegetazioni e le pigmentazioni dei nevi epidermici. E' di solito utilizzato il crio - spray con applicazioni multiple successive sui nevi più ampi. Il trattamento andrebbe ripetuto annualmente.
Modalità: congelamento 15 - 30 secondi, alone 2 - 3 mm, disgelo 20 - 40 secondi.
Effetti indesiderati: sequele infiammatorie e aloni discromici.

ANGIOMI*
E' da preferire l'uso di una criosonda perché consente di comprimere l'angioma, riducendo il pull vascolare e favorendo il congelamento della componente stromale.
Modalità: congelamento 10 - 30 secondi, alone 1 - 2 mm. Opportunità di trattamenti ripetuti mensilmente. Grande prudenza nella scelta del metodo e nella sua applicazione.

GRANULOMI**
Le neoformazioni granulomatose vedono sempre, come approccio preliminare, un controllo istologico. La crioterapia è proponibile come alternativa al curettage e all'elettrocoagulazione nei granulomi piogenici e nei noduli lescimaniotici.
Modalità: congelamento 20 - 30 secondi, alone 2 - 3 mm, disgelo 30 - 40 secondi. Possibili recidive.

CHERATO ACANTOMA**
I risultati incostanti della crioterapia del cherato acantoma, possono essere migliorati destinando alla sola crioterapia le lesioni di diametro inferiore al cm ed associando, per le lesioni più ampie, un curettage preliminare ed anestesia locale. Il criospray è da preferire ed i tempi applicativi sono quelli destinati agli epiteliomi, compresa l'opportunità di un doppio ciclo di congelamento disgelo.
Modalità: congelamento 1 minuto, alone 3-4 mm, disgelo 2-3 minuti.
Opportunità di un doppio ciclo di congelamento - disgelo.

CICATRICI IPERTROFICHE E CHELOIDI**
Buoni risultati della crioterapia sono vantati nel trattamento di cicatrici ipertrofiche e di cheloidi recenti e di piccola taglia. Per ottenere soddisfacenti riduzioni di spessore e consistenza dei cheloidi, si rendono tuttavia necessarie ripetute sedute di crioterapia a dosi particolarmente elevate.
Modalità: congelamento 3-5 minuti, alone 5-10 mm, disgelo 5 minuti.
Opportunità di trattamenti ripetuti. Effetti indesiderati: vistose sequele essudative ed erosive.

DERMATOFIBROMA**
Quando richiesta dal paziente per finalità estetiche, la rimozione di un dermatofibroma può costituire un piccolo problema, perché l'esito cicatriziale può risultare non vantaggioso rispetto alla lesione di partenza. In tali condizioni, senza intervento cruento, la crioterapia può indurre una favorevole disinfiltrazione e un notevole sbiancamento della lesione. Il trattamento può essere applicato sia con sonda che con batuffolo di cotone. Il trattamento deve essere condotto con prudenza, tenendo ben presente che, gli arti inferiori, sede prevalente dei fibromi cutanei, la crioterapia può risultare più aggressiva del previsto.
Modalità: congelamento 15-20 secondi, alone 2 mm, disgelo 20-30 secondi.
Opportunità di trattamenti ripetuti. Effetti indesiderati: danni ulcerativi, esiti cicatriziali dispigmentari.

MOLLUSCO CONTAGIOSO**
Anche il mollusco contagioso può essere trattato con crioterapia con ottimi risultati. Rispetto al curettage, di impiego più abituale, la crioterapia, anche se più lenta, risulta meno aggressiva e, specie nel bambino, ripetibile più agevolmente. I parametri applicativi sono gli stessi già indicati per le verruche piane.

VERRUCHE E CONDILOMI**
Le verruche volgari delle dita e del dorso delle mani e dei piedi, sono trattabili con crioterapia con buoni risultati. E' necessario congelarli completamente, estendendo il trattamento ad un piccolo anello di tessuto sano. I tempi di gelo variano con le dimensioni, ma di solito si adottano tempi di 15 - 20 secondi senza monitoraggio dei tempi di disgelo. Più problematico il trattamento delle verruche periungueali, come confermano le frequenti recidive, forse condizionate da insufficiente eliminazione preliminare di quella porzione della lamina, che ricopre la parte più profonda della verruca, e da inadeguatezza dei tempi di gelo per interruzione legata all'acuto dolore lamentato dai pazienti. Uno spray ad ugello fine o più semplicemente il batuffolo di cotone , sono abitualmente utilizzati. Le verruche piane, se numerose, possono essere trattate per alcuni secondi un fine spray o con una sonda ad ampia superficie d'appoggio usata con la tecnica del criomassaggio. Se isolate, esse possono essere trattate con un sottile batuffolo di cotone o con una sonda di 1 - 2 mm di diametro. Tempi di gelo 5 - 10 secondi, con alone di 1 mm. Il congelamento deve comunque essere molto cauto, per evitare esiti discromici inestetici né merita di essere ripetuto inutilmente quando, dopo la prima seduta, almeno la metà delle lesioni trattate non sia regredita. Molto frequente è anche la recidiva delle verruche palmari e plantari, sulle quali il trattamento con il criospray evoca un dolore spesso intollerabile. Nelle lesioni più voluminose, praticando un'anestesia locale preliminare e un trattamento spray con limitatore e congelamento fino a un minuto. Il paziente può essere medicato dopo due giorni, allontanando il tetto delle flittene e le stesse verruche. Con tali accorgimenti il trattamento è meglio tollerato, e almeno in apparenza più efficace. Anche i condilomi acuminati e piatti, specie quando resistenti alla podofillina, possono essere trattati con crioterapia, mediante batuffolo di cotone, spray o sonda, a seconda della sede e delle dimensioni delle lesioni.
Modalità: congelamento variabile da 5 a 60 secondi, alone 1-3 mm.
Effetti indesiderati: flittene emorragiche, discromie, esiti distrofici ungueali, lesioni teno - sinoviali.

LEUPLACHIA**
La criochirurgia è particolarmente indicata nel trattamento delle chiazze leucoplasiche delle labbra, della lingua e delle mucose orali. Per le labbra più indicato il trattamento spray, fino ad un consistente congelamento solido della lesione e di un orletto di muco. Per la notevole vascolarizzazione delle labbra il disgelo può essere molto rapido, per cui possono rendersi necessari cicli ripetuti fino a un disgelo totale non inferiore al minuto. Per le lesioni sulle mucose vestibolari e sulla lingua si può ricorrere a spray con limitatore o, più agevolmente, a una criosonda. Quando la leucoplachia è molto ampia conviene pianificare il trattamento in due o più sedute ( ad esempio mezzo labbro per volta ).
Modalità: congelamento 30-50 secondi, alone 2-3 mm, disgelo 45-90 secondi.
Rischi: possibili esiti cicatriziali.

IPERPLASIA SEBACEA**
Anche per i piccoli adenomi sebacei del volto, la crioterapia può rappresentare un trattamento sicuro e soddisfacente sotto il profilo estetico. Preferibile una sonda puntiforme per congelamenti di 5 - 10 secondi. Lesioni più ampie vanno trattate in più punti. Frequente la necessità di trattamenti ripetuti. Anche le lesioni resistenti, di solito, si riducono di volume. Rispetto all'elettrocoagulazione, la crioterapia è meno dolorosa e seguita da una guarigione più rapida.
Modalità: congelamento 5-10 secondi, alone 1 mm, disgelo 10-20 secondi.
Limiti: necessità di trattamenti ripetuti.

MUCOCELE**
Le cisti mucose delle labbra possono essere trattate vantaggiosamente con crioterapia; a tal fine la criosonda risulta più pratica e più efficace del crio spray. La sonda deve essere precongelata o ruotata di continuo all'inizio del trattamento per evitare che aderisca alla mucosa, prolungando oltre il voluto il tempo di gelo. Il trattamento può essere interrotto quando l'intera cisti e parte dei tessuti vicini sono congelati, in tempi variabili con le dimensioni della lesione. sono spesso necessari due o tre trattamenti fino al completo regresso entro due, tre mesi.
Modalità: congelamento 30-40 secondi, alone 3-4 mm, disgelo 60-90 secondi.
Effetti indesiderati: importante reazione edematosa essudativa.

LENTIGO BENIGNA SENILE***
Con le doverose riserve verso i trattamenti di formazione cutanee pigmentate con metodi distruttivi che non consentano un controllo istologico che esclude il melanoma, la crioterapia si propone come trattamento di scelta della lentigo semplice e senile, per la semplicità esecutiva, per l'assenza di sequele importanti e per la bontà dei risultati. Utilizzabili sia la criosonda che su lesioni multiple di varia taglia il criospray.
Modalità: congelamento 5-15 secondi, alone 1-2 mm, disgelo 10-20 secondi.
Effetti indesiderati: piccole bolle e croste fugaci.

CHERATOSI SEBORROICA ***
Indicazione elettiva alla crioterapia con spray di azoto liquido. Trattamento ripetuto o curettage preliminare delle lesioni più spesse.
Modalità: congelamento 10-20 secondi, alone 2-3 mm, disgelo 20-40 secondi.
Effetti indesiderati: alone pigmentato post infiammatorio.

CHERATOSI ATTINICA***
Assoluta indicazione all'impiego dell'azoto liquido, con possibilità di trattamento di numerose lesioni nella stessa seduta. Le lesioni residue e quelle non completamente regredite con la prima applicazione potranno essere agevolmente bonificate in sedute successive.
Modalità:congelamento 10 - 20 secondi, alone 1 - 2 mm, disgelo 15 - 30 secondi.

SISTEMA DI MONITORAGGIO DELLE CRIOTEMPERATURE

Per lesioni tumorali superficiali ( spesso inferiore a 3 mm ) e per lesioni benigne, è possibile avere sufficienti informazioni sull'intensità e la profondità del congelamento con un metodo clinico attraverso il controllo del tempo di congelamento, del tempo di disgelo e dell'ampiezza e durata dell'alone di gelo perilesionale.

TRATTAMENTO DI LESIONI BENIGNE
Nel trattamento di lesioni cutanee benigne vale anche per la crioterapia il principio che è meglio fare troppo poco che eccedere e che, nel dubbio, è meglio non procedere nel trattamento. Per ogni lesione necessaria una valutazione clinica preliminare sulla sua natura, ma anche sulle sue dimensioni, spessore, localizzazione: dall'insieme di tali elementi è possibile un giudizio sull'indicazione, sui tempi e sulle altre modalità di congelamento, che a sua volta è condizionato dal criogeno scelto, dal tipo di strumento e dal tipo di applicazione. Riferiamo qui di seguito in maniera schematica sulle modalità di trattamento di varie lesioni cutanee benigne, utilizzando un apparecchio spray ad azoto liquido, così come nell'esperienza di larga parte dei dermatologi. Il numero di asterischi ( da 1 a 3 ) esprime per ogni tipo di lesione indicazione ed efficacia della crioterapia sulla lesione stessa. Per trattamenti con apparecchi spray lesioni nodulari e in genere gli epiteliomi, conviene adottare limitatori di plastica, che consentono di concentrare l'azione congelante dell'area prescelta. Tali limitatori possono essere allestiti a piacimento, ritagliando siringhe monouso e otoscopi di plastica. Divenendo solidali con il piano d'appoggio, tali limitatori possono essere usati come una sonda alla compressione voluta e anche in cavità. Di norma, lo spray di azoto liquido, va diretto sul centro della lesione da trattare e va spruzzato con intermittenza mantenendo l'ugello a distanza di circa 1 cm dalla superficie cutanea. La più semplice di tutte le tecniche di crioterapia con azoto liquido è quella che ricorre all'uso del batuffolo di cotone. Questo viene montato su una stecca di legno lunga 25 - 30 cm ed immerso in un piccolo thermos contenente azoto liquido. Una volta raggiunto l'equilibrio termico, il tampone viene portato con rapidità a contatto della lesione. poiché l'evaporazione è molto rapida, la manovra va ripetuta ogni 10 - 20 secondi, in rapporto alle dimensioni del batuffolo. La profondità di congelamento ottenibile con tale metodo è però limitata a 2 - 3 mm, per cui essa è proponibile solo per lesioni superficiali e benigne. In tutti gli altri casi si impone il ricorso ad apparati spray o criosonde.

a cura di:

Prof. Dr. Tommaso Addonisio

presidente SIMBEN

presidente@simben.it       www.tommasoaddonisio.it

Per info:

   tel                 0773 690303         
 

 



03/02/2014



 
 
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